天津市医疗保障扶贫工作

三年行动实施方案( 2018- 2020年)

医疗保障扶贫是贯彻落实党中央、国务院关于打赢脱贫；攻坚战决策部署和市委、市政府扶贫助困工作的重要举措，是进一步织密扎牢社会保障“安全网”的重要内容，是提升医疗保障工作科学化、精细化的重要途径。

全市各级医疗保障、财政、民政、教育等部门要紧紧围绕扶贫工作大局，加强组织领导，充分发挥现行医疗保障政策作用，完善医疗保障扶贫政策，提升医疗保障经办服务水平，将贫困人口全部纳入医疗保障范围，实现法定人员全覆盖，切实提高贫困人口受益水平，为实现建成高质量小康社会奋斗目标提供坚强保障。

贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力。

——实现贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率全部达到100%。

——基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升。

——大病保险加大倾斜力度，贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点，逐步提高并取消封顶线。

——医疗 救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限额内贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进-步加大倾斜救助力度。

——促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本,减轻贫困人口医保目录外个人费用负担。

——医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，基本保障与精准保障相结合,统筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹使用资金和服务资源，不断提高综合保障能力。

明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率，尽力而为、量力面行，千方百计保基本、始终做到可持续，防止过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。

确保扶贫实效。精准识别扶贫对象，精准使用扶贫资金，精准实施扶贫政策，加强贫困人口精细化管理，掌握贫困人口底数。特别是对新增因病致贫返贫人口，及时纳入扶贫范围，落实扶贫政策，夯实扶贫效果。

形成保障合力。加强各项医疗保障制度政策协同;加强医疗保障扶贫与医疗扶贫相衔接，协同解决涉农行政区医疗资源不足问题，提高贫因人口医疗服务利用可及性;坚持社会保障与家庭尽责相结合，实现加大外部帮扶与增强自我健康意识相协同，落实:家庭照护责任。

1.完善筹资政策，实现应保尽保。稳步提高居民医保筹资水平和医疗救助政府补助I水平。合理提高居民医保政府补助标准和个人缴费标准。市财政要加大对困难区倾斜力度，按照规定足额安排补助资金并及时拨付到位，加大对城乡医疗救助的投入，提高贫困人口医疗保障水平，加强医疗救助托底保障。

2.加强贫困人口登记管理，实现基本医保、大病保险和医疗救助全覆盖。持续做好医疗救助对象身份标识、组织参保和信息采集等工作，医疗救助对象参加居民基本医保个人缴费部分由政府全额补贴，经教育、民政、残联等部门按照有关规定认定的建档立卡贫困家庭学生、最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤残学生、烈士子女、家庭经济困难残疾学生及残疾人子女等特殊家庭经济困难学生，个人应缴纳的基本医疗保险费，按规定通过医疗救助制度、家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径予以资助。

3.实施综合保障，提高待遇水平。公平普惠提高居民基本医保待遇。稳定住院保障水平。进一步提高居民医保门诊保障水平，扩大门诊保障范围，减轻患者医疗费用负担，

4.加大大病保险倾斜支付力度。2018 年城乡居民人,均新增财政补助40元的一半(20元)用于大病保险。在此基础上，对困难群众实行大病保险倾斜支付政策，降低起付线50%.提高报销比例5个百分点，逐步提高并取消封顶线。

5.完善重特大疾病精准保障机制。对重特大疾病和罕见病参保患者，因医疗费用过重影响个人和家庭基本生活的，提供多渠道保障机制。

6.加大医疗救助托底保障力度。完善医疗救助政策，细化贫困人口救助方案，确保年度救助限额内贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%;合理提高年度救助限额。在此基础上，对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，进一步加大救助力度，并适当拓:展救助范围。

7.促进就医公平可及，落实基本医疗保障范围规定。全面执行国家基本医保药品目录，将国家医保目录谈判准入药品纳入医保支付范围，落实国家对诊疗项目目录和医疗康复项目的管理要求。

8.支持分级诊疗制度建设。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围:实施差别化医疗服务价格政策及医保报销政策，引导参保人员优先到基层首诊。探索将互联网诊疗服务纳入医保支付范围。

9.深入推进镇村卫生服务一体化。完善医疗卫生镇村一体化管理方案，逐步扩大村卫生室医保门诊联网结算范围。到2018年底，北辰区全面实行镇村卫生服务一体:化，西青区部分镇街试点实施，其他涉农区至少一个镇街试点推动。对于达到“互联网+视频监控”、药品电子监管码扫码销售标准的村卫生室，及时纳入门诊医保联网结算范围。

10. 全面推进费用直接结算，提高医疗保障经办服务能力。充分利用现有医疗保障经办管理和信息化平台资源，简化优化流程，推进标准应用，加强作风建设，提升服务水平。推动医疗保障服务渠道多样化，打造线上线下融合、服务衔接有序、公平普惠便捷、规范安全高效的经办服务平台。

11.全面推进贫困人口医疗费用直接结算。加强居民医保、大病保险、医疗救助信息共享和服务衔接，优化“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”服务，减轻贫困人口跑腿垫资负担。

12.做好跨地区就医结算服务。对异地安置和异地转诊的贫困人口，医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务，切实做好异地就医备案工作。

13.加强“互联网+”技术应用，不断提升经办服务效能。推进互联网站、手机APP等渠道建设，提供网上自助参保、续保、缴费等服务，提供在线挂号、就诊信息查询、医保费用结算，以及异地就医登记备案等就医服务，方便贫困人员及时享受医保待遇。

14.控制医疗费用不合理增长，深化医保支付方式改革。全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革。不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围，实现病种付费对二、三级医院政策全覆盖。继续推进糖尿病、肾透析、丙型肝炎按人头付费试点。控制医疗费用成本，使用适宜的基本医疗服务，切实降低贫因人口医疗费用总体负担。

15. 完善定点医药机构服务协议管理，健全定点服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支出挂钩。全面开展医保智能监控，不断完善医保信息系统，提高医保基金使用效率。

各区医疗保障，财政、民政、教育等部门要把医保扶贫工作作为打赢脱贫攻坚战的一项重大政治任务摆上重要日程，切实加强领导，搞好统筹协调，层层落实责任。要制定医保扶贫具体工作方案，建立医疗保障扶贫工作沟通联系机制，及时解决工作中遇到的新情况、新问题，确保各项扶贫政策落实落地。

各区要坚持基本医疗保障标准，充分发挥现有医疗保障制度功能，不搞过度保障;要贯彻落实精准方略，创新医疗保障扶贫机制，提高资金保障效益;要坚持严格管理，确保基金长期平稳可持续，有效防范基金风险。按照中央要求，我市在现有医保制度之外自行开展的新的医疗保障扶贫措施探索，在2020年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。

各区要通过报纸，电台、电视台、互联网等媒体，结合实际制作宣传画、宣传册、公益广告等各类宣传材料，开展医疗保障政策特别是扶贫政策宣传。要将宣传材料下发到街镇、行政村和社区，采取群众喜闻乐见的形式，大张旗鼓地开展宣传活动，让各项医疗保障政策家喻户晓，人人皆知，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。

各区要建立督促检查机制,定期调度工作进展，切实推动贫困人口及时纳入保障范围，要加强贫困人口患病就医、待遇保障，费用结算等情况监测，及时解决贫困人口医疗保障难题。

各区要严格把握政策标准，加强工作调度，防范廉政风险。对思想认识不到位、扶贫政策不落实、廉政风险防范不力的，要及时纠正并予以通报批评。要建立重大事件应急处置机制，加强对脱贫攻坚的輿情监测，合理引导社会舆论。